Formulir Pendaftaran Mahasiswa

Nama Lengkap *

Nama Lengkap wajib diisi.

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) *

NIM wajib diisi.

Email Address *

Email wajib diisi dan format harus valid.

Nomor Telepon *

Nomor telepon harus angka dan minimal 10 digit.

Fakultas / Jurusan * -- Pilih Jurusan -- Teknik Informatika Sistem Informasi Akuntansi Manajemen Perawat Filsafat Farmasi

Jurusan wajib dipilih.

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir wajib diisi.